소아 CPR Pediatric CPR

 

 

A. 개요

• 소아 arrest 특징 : primary cardiac cause 보다는 shock 이나 respiratory failure 같은 asphyxia arrerst 임
• etomidate : 소아든 성인이든 septic shock 상황에서는 adrenal supression 을 일으킬 수 있기때문에, 사용에 주의 해야한다.
• 소아 thorax, abdominal internal organ injury 는 physical negative 인 경우가 있으므로, 기전상 의심되면 염두에두어야한다.

 

신생아 : 생후1개월나이의 정의 영아 : 생후 1년 소아 : 만1세 - 만8세까지 (3학년) 성인 : 만8세 이상부터.(4학년부터)   소아 성인구분은 실제 나이보다는 체구에따라 결정하는것이 편리하다. 명확한 규정은 없으나 일반적으로 성인 체형은 몸무게 40kg 라고 본다.

B. 소아에서의 shock

소아 정상 vital sign

 

소아 shock 의 경우 vital sign 보다는 임상양상으로 판단해야 하는 경우가 많다

소아 shock sign : hypovolemic shock m/c

• tachycardia
• 손발이 차다
• capillary refill >2초이상weak peripheral pulse
•  normal systolic bp

소아 end-organ failure sign

•  mental 쳐짐
• urin output 감소
• metabolic acidosis
• tachypnea
• weak central pulse
• color deterioration

소아에서 hypotension 의 정의

• 0-1month : systolic bp < 60
• 1mo - 1yr : systolic bp < 70
• 1yr - 10yr : systolic bp < 70 + 2AGE
• 10세이상 : systolic bp < 90

 

 

C. 소아에서 CRP 방법론

소아 cpr 에서 chest compression : 

• AP diameter 의 1/3 이상 , 4cm in infant, 5cm in children       
• 분당 100회이상
• advanced airway 가 없으면 15:2 비율 (성인 30:2)
• 2020 가이드라인 변경사항 : advanced airway 가 있을때 소생술 시행자가 1명이면 30:2로 하고 두명이면 15:2 로 한다. 2020 가이드라인 변경사항으로 advanced airway 가 있으면 분당 20-30회 호흡으로 성인보다 훨씬 더 많이 앰부를 짜 준다.  (성인의 경우에는 advanced airway 있을때는 excessive ventilation 을 피한다. 분당 10회로 호흡)

신생아 CPR

• newly born infant (delivery room 분만실, NICU, 4주미만)  3:1 
• newly born 은 advanced airway 가 있어도 3:1 로 시행하며, ventilation 시 compression 을 멈추어야한다.
• ventilation 은 1분당 30회
• HR 60회 이상되면 compression 중단. ventilation 40-60회로 올림. HR>100 이상될때까지 서서희 weaning

태아 cpr

• 22주 미만 혹은 400g 미만은 못산다. (22주 400g)

소아에서 hypoxemia

• O2 sat 100% 는 PaO2 80-500 mmHg 까지 상징하기 때문에 O2 sat 는 94% 정도로 산소를 weaning 하여 낮추어 주는것이 좋다.

 

intubation 후에도 상태좋지 않을경우

• D : displacement of tube
• O : obstruction of tube
• P : pneumothorax
• E : equipment failure (암부백, 산소통)

 

D. medications for pediatric resuscitation

 

소아에서의 epinephrine 투여

• ET 를 통해epi  medication 은 ROSC 성공율을 높인다는 논문도 있고, 차이가 없다는 논문도 있음
• 성인과 달리 iv line acess 될수 없을때 ET medication 시도해볼 만 함
• iv 나 io 로 줄때는 10배 희석해서 kg 당 0.1cc 주고 ET로줄때는 희석없이 kg 당 0.1cc 준다
• 성인용량보다 많이 주지는 않는다. : iv 로 줄때는 10cc(1mg) max / ET 로 줄때는 2.5cc (2.5mg) max

소아 atropine 투여용량

1. iv 로 줄때

• 0.02mg/kg
• 1회 최소용량 0.1mg / 1회 최대용량 0.5mg (성인용량과 동일)
• total maximal dose 1mg / 성인은 total maximal dose 는 3mg (6amp)

2. ET 로 줄때

• 위의 용량의 3배임.

 

ET medication 순서

• chest compression 잠시 멈춘다 -> 물 5-10cc에 희석해서 준다. (NS보다 물이 좋다.) -> 5회연속 positve pressure ventilation
• epi 는 3-10배용량, lidocaine, atropine, naloxon 은 2-3배 용량 infusion
• amiodarone, sodium bicarbonate, calcium, adenosin 은 ET로 투여불가함

 

정맥 line 없이 ET 로 줄수 있는 경우

• LEVAN
• Lidocaine
• Epinephroine
• Vasopressin
• Atropine
• Naloxon

 

소아에서 amiodarone 사용

• 성인과 달리 QT prolongation, hypotension, heart block 등의 부작용이 크기때문에 tachycardia 등과 같은 stable 한 상황에서는 반드시 사용전 expert consulatation !!!!!

lidocaine : amiodarone 만큼 effective 하지 않으나, ET 로 투여 가능하다는 장점이 있다.

sodium bicarbonate : some toxidromes, or hyperkalemic cardiac arrest 때만 사용한다

 

E. 소아 airway and ventilator

1. 소아 ventilator setting

• 대부분의 children 은 volume limited ventilator 사용한다.
• 그러나 10kg 미만의 children 은 pressure limited ventilator setting 으로

 

 

• PIP  15-20 mmHg
• TV 8-12 ml/kg
• cpr 상황때는 분당 8-10회로 ventilation, 성인과 차이 없다.
• 소아는 머리가 크기 때문에 airway 유지를 위해서는 머리를 침대높이보다 낮추거나 가슴부위에 backboard 같은것을 대서 위치를 올려준다.

2. endotracheal tube size

• up tu 1yr   : 3.5 mm
• 1-2yr         : 4.0 mm
• 2세이상     : 4 + (age/4)

** cuffed tube 는 위의 값에서 0.5mm 빼면된다.

 

2020 guideline 변경사항

• 커프가 없는것 보다는 커프가 있는 ETT 를 선택하는 것이 바람직하다. 단 커프 압력 20-25cmH2O 미만으로 되도록 주의한다.

 

3. 소아에서 cricothyroidotomy

• 10 세 미만은 crico 금기
• 10세보다 어리면 needle thyroidotomy 한다.

12G/14G needle + 3cc 시린지

 

D. Pediatric Cardiac arerest 소아 CPCR

2010 guideline

 

 

 

 

2020 가이드라인 변경사항

• 분당 호흡수의 변화 : intubation 했을경우엔 분당 20-30회 앰부짠다. (2-3초에 한번 앰부)

shock energy

• 2J/kg -> 4J/kg -> 4J/kg 이상 으로 점점 높여간다 
• 10J/kg 를 넘지 않도록 한다.
• 성인용량을 넘지 않도록한다.

 

E. 소아에서 bradycardia management

 

2010 guideline

• atropine : incresed vagal tone, 이나 primary AV conduction 장애시 사용
• pacing : complete heart block 이나 sinus node dysfunction 시 사용함
• respiratory failure 로 인한 bradycardia 때는 약물치료보단 airway 확보를 먼저 해 주어야 한다.

 

F. 소아에서 Tachycardia

 

 

unstable 한 경우 cardioversion

•  unstable 하거나 adenosin 에 반응 없을때
•  0.5J-1/kg -> 2J/kg 로 올릴수 있다.   (성인 50-100J 동기화)
• peddle size : 10kg 이상 : 성인용 /  10kg 미만 : infant 용 

box7 : vagal stimulation

•  infant : apply ice to face
•  children : carotid sinus massage, valsalva maneuver : 안전하다
•  안구 압박은 retina rupture 위험대문에 하면안된다

box8 : adenosin

• adenosin : kg당 0.1 -> 0.2 mg/kg

 verapamil ( Isoptin )

• kg 당 0.1-0.3 mg/kg : 쓰기전에 expert consultation
•  * 성인용량 : For verapamil, give a 2.5 to 5 mg IV bolus over 2 minutes (over 3 minutes in older patients)

소아 tachycardia 에서 amiodarone 사용

•  5mg/kg 
•  cardioversion 때도 안돌아오면 사용 해볼 수 있다.
•  반드시 expert consultation
•  반드시 20-60분간 slow infusion (성인은 5분동안 준다, 성인보다 훨 천천히 준다.)

box9

• stable 한경우는 바로 amiodarone 쓰지말고 expert consultation
• wide QRS 라도 regular, monomorphic 인경우 supraventricular origin 일 수 있으므로 일단 adenosin 0.1/kg 부터 사용해본다.- irregular 이거나 polymorphic 때는 사용해서는 안된다!!!
• 안되면 amiodarone, proccainamide 써야하는데 이때는 expert consultation
• shock 0.5-1J/kg -> 2J/kg 로 고려 해 볼 수 있다. (성인은 100J 동기화)

소아에서 torsades de pointes

• QT prolongation 과 관련된 polymorphic VT
• 관련 약제 : procainamide, quinidine, disopyramide, sotalol, amiodarone, TCA, digitalis, drug interaction
• 마그네슘 투여 iv rapid infusion
• 25-50mg/kg  max :2g
• (성인 : 1-2g)