흉부 외상 Chest trauma

A. 1차평가 primary survey

1. Airway 기도

• 후두부 손상시 갑자기 swelling 이 악화될 수 있으므로 intubation 을 염두에 두고 있어야 한다.
• sternaoclavicula joint dislocation : 후전위된 clavicle 이나 sternum 이 airway 를 누를 수 있으므로 빨리 reduction 해야한다.

2. 호흡

• 옷을 벗겨서 환자의 가슴높이로 눈높이를 맞추고 호흡상태를 확인해야함. 들숨과 날숨
• 모순호흡 (paradoxical respiration) : 숨을 들이마실 때 폐가 수축하고, 숨을 내쉴 때 폐가 커지는 호흡 상태. 일반적으로 좌우 한쪽의 폐에 일어나며, 좌우 흉곽이 반대로 움직인다. 원래는 흡기때 음압이 걸리지만 폐 부피가 커지기 때문에 흉곽은 확장한다. 하지만 골절이나 관통상같은 흉벽 구조가 깨어지는 사건이 발생하면 깨어진 흉벽은 흡기때 음압이 걸리면서 수축하는(안으로 들어가는)  모습을 보인다. 
• 동요가슴 (flail chest) : 동요가슴은 흡기때 확장하는 흉벽과, 수축하는 흉벽이 혼재된 모습을 말한다. 초반에는 미미하다가 시간이 갈수록 눈에 잘 보이는 경우가 많기 때문에 가능성을 염두에두고 계속 f/u 하며 관찰해야한다.

3. 긴장성 기흉 tension pneumothorax

• 공기가 흉강 안으로 들어가기만 하고 나오지는 못하게 되면서 반대측 폐로 mediastinum 이 밀리는 현상

tension pneumothorax : circulation 과 respiration 이 모두 compromise 되기 때문에 매우 위험하다.

• 원인 : 관통상, 다발성 늑골 골절, pneumothorax 가 있는상태에서 발견못하고 처치하지 않은 상태로 기계 호흡 하는경우
• 증상 : 저혈압, 호흡부전, 빈맥, 흉통, 청색증
• irritable 하고 초조해 하다가 의식소실된다.
• c-line 잡은 후 환자가 흉통이나 호흡곤란 호소, 혹은 초조해하거나 의식쳐지는 경우 pneumothorax 나 hemothorax 라고 보면된다.
• 치료 : 방사선 검사를 기다리면 늦다. 의심한 즉시 바늘 흉강 천자술 해야함. 잘 모르겠거든 bed-side sono 로 확인하자.

4. 개방기흉 (open hemothorax)

• 흡기때 폐가 수축하고 호기때 폐가 이완하는 모순적 움직임 보인다.

open hemothorax : opening 을 통하여 공기가 자유롭게 출입한다. 흉강안의 압력이 대기압과 같아진다. 흡기때 폐가 수축한다(좌), 호기때 폐가 이완한다.(우)

• 공기가 안통하는 재질로 3면드레싱을 시행한다. 흡기때는 공기가 나갈 수 있도록 하고 호기때는 상처를 막아 공기가 들어오는것을 막아준다.
• 흉관 삽관은 상처에 삽관하는것이 아니라 상처와 어느정도 떨어진 정상 피부를 절개하여 흉관삽관한다.
• 대부분 수술 indication 이다.

5. 동요가슴과 폐 좌상. Flail chest and pulmonary contusion

• 동요가슴 : 3개 이상의 인접한 늑골이 양쪽으로 골절되거나 혹은 3개 이상의 구획으로 골절이 되는경우 생긴다.

Flail chest

• 호흡운동시 수축하는 가슴과 팽창하는 가슴이 혼재한다.
• 초기엔 진단이 잘 안된다. - 통증때문에 숨을 잘 안쉬기 때문
• 치료 : 적절한 산소, 적극적 통증조절, 수액치료 + 필요시 인공호흡 
• pnemothorax, hemothorax 동반시 흉관삽관

7. 대량 혈흉 Massive Hemothorax

• 정의 : 1500cc이상의 혈흉, 흉막강의 1/3이상
• 원인 : 자상이 가장흔하지만 한국은 둔상이 가장흔함
• 대혈관파열을 의심 → 수술을 고려해야함
• 조기 수술을 고려해야 하는경우 : initial 에 1500cc 이상의 혈액, 두시간 연속동안 200cc 이상의 혈액. 소아에서는 7cc/kg/hr 이상의 혈액이 지속적으로 나오는 경우
• 치료 : 1.흉관삽관하여 흉강내 압력 낮춤 / 2. volume 보충 수혈 (자가수혈도 고려함)

8. 심장 눌림증 Cardiac tamponade

• 심장이나 심장주위 구조물 손상으로 인해 pericardium 에 피가 고이는 현상
• Venous return 을 감소시킴 → 저혈압 & CVP 상승 (15cm/H2O 이상) & 빈맥
• 60-100cc 의 미량의 혈액으로도 증상이 발생할 수 있으며 5-10cc 정도의 미량만 천자해서 뽑아내도 증상이 완화될 수 있다.
• 진단 : 초음파 = pericardium 에 fluid 가 고여 있으면서 , RA RV 가 collapse 되어있는것을 확인하면 진단가능
• 치료 : pericardial centesis 로 감압, 심낭의 혈액은 응고되어 흡인이 잘 안될수도 있다.
• 심낭천자 부작용 : 심혈관열상, 심장천자, 부정맥
• 근본적 치료는 수술

 

B. 2차 평가 Secondary survey

1. 단순 기흉 simple pneumothorax

• 원인 : 둔상에 의한 폐열상, 갈비뼈 흉골 골절
• 의심될때 full expiration 상태에서 xray 촬영

2. 혈흉 hemothorax

• 원인 : 폐실질의 열상, intercostal artery, internal mammary artery 손상
• 300-500cc 이상의 피가 고이면 최대한 빨리 제거해야함
• 흉관 삽관만으로 대부분 저절로 지혈되나 수술이 필요한 경우도 있다

https://harrisonmedicine.tistory.com/42

흉관삽입술 / 바늘삽입술 ( chest tube insertion, tube thoracostomy / Needle decompression / chest tube drain CTD )

 

3. 폐좌상 lung contusion

폐 실질에 손상입어 폐포 부종과 출혈이 있는경우

늑골골절이 없어도 폐좌상 가능함

소아가 뼈가 물렁물렁하여 성인보다 폐좌상 잘 생김

기도 저항 증가, 폐 탄성이 감소 → 저산소증, 고이산화탄소증

호흡음이 감소하거나 crackle 들린다.

폐좌상 lung contusion	금성 호흡곤란 증후군 acute respiratory distrress syndrome
수상후 수분-수시간내 생김	수상후 24-72 시간후 생김
하나의 폐 구역이나 폐엽에 국한됨	폐 전체 광범위하게 침범

4. 심장 둔상 blunt cardiac contusion

• 둔상에 의한 심근조직 손상
• 3-6주면 회복됨. 하지만 흉터가 생성되기도 함
• 심근 효소 수치 상승 : troponin I 가 특이도가 가장 높다.
• 증상 : 부정맥 (sinus tachycardia, A.fib, premature beat, conduction disorder)
• 치료 : 특이적 치료는 없다. 보존적 치료

5. 외상성 대동맥 손상  traumatic aortic injury

• 대부분 현장에서 즉사
• 80-90% 이상은 descending aorta 에서 생김
• 가장 흔한 증상 : 흉부와 등 통증
• 치료 : 수술

6. 외상성 횡격막 손상 traumatic disphragmatic injury

• 좌측에 더 많이 생긴다. (정확히 말하면 좌측 횡격막 손상이 더 많이 발견된다. 우측 횡격막 손상은 간때문에 잘 발견안되는 경우가 많다.)
• xray 상 흉강에 bowel gas 가 발견됨
• 치료 : 횡격막 봉합

7. 식도 손상 esophageal rupture

• 대부분 관통상으로 생기지만 1%에서는 둔상으로 생긴다.
• 심한 둔상 → 위 내용물이 식도로 역류 분출하면서 하부식도 손상으로 생김
• 늑골골절이 없는데 좌측기흉, 혈흉이 있거나 증상이 심하거나 흉관에서 이물질이 나오는 경우에는 식도파열 의심해야함
• 치료 : 수시간 내 응급수술