흉관삽입술 / 바늘삽입술 ( chest tube insertion, tube thoracostomy / Needle decompression / chest tube drain CTD )

A. 흉관 삽입술

1. 적응증

적응증

기흉환자에서 임상적으로 불안적 기흉 범위 큰경우 바늘 감압술을 시행한 긴장성 기흉 기흉이 지속되거나 재발한경우 기계 호흡이 필요한 모든환자 외상에 의한 2차적 기흉 혈흉이 동반된 기흉 흉강내로 위 내용물의 유출

 

2. 금기증

• 절대적 금기는 없다
• 상대적 금기 : 출혈성 경향 (항응고약물, 응고기전이상, 혈소판 감소등)

 

3. 술기 방법

1. 환자자세

• 30-60도 세운상태로 팔을 머리뒤로 고정시켜 겨드랑이를 노출시키는 자세
• 여의치않으면 그냥 눞혀서 팔만올린다.

2. 흉관 삽입위치

• 쇄골에서 늑골을 촉지하며 4번째 혹은 5번째 intercostal space. 혈흉의 경우는 3단계 아래인 7-8번째 늑골사이공간 (좀더 아래 level 에서 시행한다.
• 앞쪽 겨드랑이선과 만나는 지점

3. 피부절개와 흉관삽입

• 피부절개는 아래쪽 갈비뼈 upper margin에서 1/3 부분에 한다. 갈비뼈 lower margin 은 혈관과 신경이 지나가기 때문에 절대로 피해야한다. 일반적으로 5번째 갈비뼈 위에 2-3cm 시행함
• 흉막을 뚫을때 환자는 통증을 가장 심하게 느낀다.
• 흉막이 뚫리면 클램프를 최대한 벌린 상태에서 손가락을 넣어 폐를 만져본다. - 폐와 흉막이 유착되어있다면 삽관이 어려울 수 있다.
• 흉관이 향하는 방향은 전상방으로 폐첨부를 향하지만, 사실 어디를 향하든 관계없다.
• 혈흉이면 폐의 후면 하방으로 위치시키지만, 사실 어디를 향하든 관게없다.
• 28-32Fr 를 쓰지만 환자 상태가 안정적인 단순 기흉이라면 24Fr 나 더 작은것을 써도 된다.
• 단 혈흉이나 ventilator 를 하거나 외상환자이거나 환자상태가 불안정하다면 28-32Fr 을 쓴다.

연령, 성별에 따른 흉관의 선택
성인, 청소년 남자 (덩치가 좀 있는경우)	28-32Fr
성인, 청소년 여자	24-28Fr
소아	18Fr
신생아	12-14Fr

 

4. 삽입 깊이와 last hole

• 폐 첨부에 위치시키기 위해 삽입전에 대략적 깊이를 가늠해 본다
• 흉관에서 가장 마지막 구멍을 last hole 이라고 한다. last hole 위치는 금속이 단절되기 때문에 xray 상에서 선이 단절된 위치로 보인다.
• last hole 이 흉막을 통과하고 최소 2.5cm 은 더 진행해야 한다. last hole 이 피하지방에 위치하면 subcu emphysema 가 생기니 유의해야한다.
• 삽입을 하였는데 환자가 흉관때문에 통증을 느끼거나 저항이 느껴져 더 안들어간다면 2-3cm 후퇴한다.

가장 마지막 구멍을 last hole 이라고 한다.

위쪽 실선 흰색 화살표 부분이 last hole 이다. 금속선이 끊겨있어 쉽게 확인 가능하다.

 

B. 바늘 삽입술

• 흉관삽입술 하기 전 임시로 초응급일때만 시행한다.
• 바늘을 제거하고 그 끝을 catheter 에 연결하여 under water bottle 에 연결한다.
• 바늘 삽입술 후에 곧바로 흉관삽입술을 해야한다.
• 임상적으로 불안정한 생체징후를 보이는 긴장성 기흉환자
• mid clavicle line 으로 6번 갈비뼈 바로위 5번째 갈비사이공간으로 삽입
• 14-16G needle 같이 굵은 neddle 로 찌르고 (최소 5cm 이상 길이. 환자가 뚱뚱하면 흉막까지 못 뚫을수도 있다.) needle 은 제거하고 angiocath 는 유지된 상태에서 50cc syrynge 등으로 air 를 제거한다.
• 바늘 삽입술은 임시방편일 뿐, 바로 흉관삽관 해야한다.