Sodium : 고나트륨혈증, 저나트륨혈증

 

#sodium / #hypernatremia, #hyponatremia

 

A. HypoNatremia

Hypertonic hyponatremia (Posm >295) - 다른물질 과밀로 Na 저하

Hyperglycemia Mannitol excess Glycerol therapy

Isotonic (pseudo) hyponatremia (Posm 275–295)

Hyperlipidemia Hyperproteinemia (e.g., multiple myeloma, Waldenström macroglobulinemia)

Hypotonic hyponatremia (Posm <275) -일반적 hypoNa

Hypovolemic (탈수, Na는 더많이 빠져나감)

Renal

Diuretic use Salt-wasting nephropathy (renal tubular acidosis, chronic renal failure, interstitial nephritis) Osmotic diuresis (glucose, urea, mannitol, hyperproteinemia) Mineralocorticoid (aldosterone) deficiency

Extrarenal

Volume replacement with hypotonic fluids GI loss (vomiting, diarrhea, fistula, tube suction) Third-space loss (e.g., burns, hemorrhagic pancreatitis, peritonitis) Sweating (e.g., cystic fibrosis)

Hypervolemic (희석)

Urinary [Na+] >20 mEq/L

Renal failure (inability to excrete free water)

Urinary [Na+] <20 mEq/L

Congestive heart failure (perceived as low-flow state by kidneys, stimulates ADH) Nephrotic syndrome (low serum protein secondary to urinary loss) Cirrhosis (low intravascular oncotic pressure secondary to decreased protein production)

Euvolemic (urine [Na+] usually >20 mEq/L)

Syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone - ADH가 너무많음. (Tables 21-4 and 21-5) Hypothyroidism (possible increased ADH or deceased glomerular filtration rate) Pain, stress, nausea, psychosis (stimulates ADH) ​ Drugs: ADH, nicotine, sulfonylureas, morphine, barbiturates, NSAIDs, acetaminophen, carbamazepine, phenothiazines, tricyclic antidepressants, colchicine, clofibrate, cyclophosphamide, isoproterenol, tolbutamide, vincristine, monoamine oxidase inhibitor ​ Water intoxication (psychogenic polydipsia, lesion in thirst center) ​ Glucocorticoid deficiency (glucocorticoids required to suppress ADH) ​ Positive pressure ventilation ​ Porphyria ​ Essential (reset osmostat or sick cell syndrome—usually in the elderly)

 

 

pseudohypoNa

- 혈장 지질이나 단백의 엄청난 증가시 sodium 이 저하된것처럼 측정된다.

 

1. hypovolemic hypoNa

1-1. Urin Na > 20 mEq/L  : 신장성 나트륨 소실

. 이뇨

. hypoAldosteron

 

1-2. Urine Na < 10 mEq/L : 신장외성 나트륨 소실

. 지속적 설사와 구토

 

1-3. 치료 :

. 생리식염수를 혈압이 안정적으로 될때까지 500-1000ml/h 로 공급한다음 120-200cc/h로 조정

. 대략 100cc/h로 주자

. 2,4,6 시간마다 나트륨 수치 재판정함

 

2. isovolemic hypoNa

2-1. Urine molality >100 mosm/L , or Urine Na > 20 mEq/L

. SIADH - 최근의 큰 수술등의 스트레스를 받은환자에게서 발생가능함

. free watet restriction

 

2-2. Urine osmolality < 100 mosm/L, or U Na < 10 mEq/L

. 정신적 다음증 primary polydipsia

. 치료 : 수분섭취제한

. AVP 길항제인 demeclocycline

 

3. hypervolemic hypoNa (edematous hyponatremia)

3-1. Urine Na > 20

. renal failure (요 희석능 장애)

 

3-2. Urine Na < 10

. heart failure

. liver cirrhosis

치료 : 수분제한, 물제한, 기저질환 개선

 

 

4. 중증의 저나트륨혈증 치료 (Na<120)

4-1. 고려사항

. 3대증상 - mental change, seizure, coma - 3% 고장성 식염수 쓴다.

. 급성증상이 없어지면 3% NaCl 은 쓰지 말아야 한다

3% 적응증 (and 개념) . severe <120 . 시간당 0.5 이상 속도로 빨리저하 . 3대증상 있을때

. 절대적 Na 수치보다는, 급성이냐, 만성이냐, 증상이 있느냐, 없느냐로 분류 하여야함.

. (만성적이고 증상이 없다면 아무 치료도 하지않는것이 가장 좋은 치료임)

 

4-2. fluid 주입 양과 속도 계산

ⓐ 총 Na 소실양을 구한다.

총 Na 소실양 (mEq Na) = TBW X (target - 현재Na) TBW = Kg X 0.6 남자 or 0.5 여자 target = 125로 설정

 

ⓑ 주입할 fluid 양을 구한다.

. 3% NaCl 은 리터당 513 mEq Na 함유함

. N/S 는 리터당 154mEq Na 함유함

 

ⓒ 주입속도를 구한다.

. 시간당 0.5 mEq 의 속도로 천천히 주입한다.

. (즉 target 과 현재Na 차이가 20이라면, 적어도 40시간에 걸쳐서 천천히 계산된 필요량의 3% NaCl 을 주입한다.)

. ⓑ 에서 구한 fluid 를 40시간에 나누어 infusion 하여 주입한다.

. seizure 있는경우는 1-2mEq/h 로 교정가능하다. 단 증상이 없어지면 생리식염수로 전환 하여야 한다. 대개 4-5mEq 정도만 교정해도 급성증상 사라진다.

(희망나트륨치-측정나트륨치) X TBW X 1000 3% NaCl 주입속도 = ㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡㅡ ml/h                                                                   513 X Time(h)

 

 

4-3. 증상을 보이는 저나트륨혈증의 교정(3대증상)

Symptomatic (even mild symptoms) — In acutely hyponatremic patients with a serum sodium <130 mEq/L who have any symptoms that might be due to increased intracranial pressure (seizures, obtundation, coma, respiratory arrest, headache, nausea, vomiting, tremors, gait or movement disturbances, or confusion), we treat with a 100 mL bolus of 3 percent saline, followed, if symptoms persist, with up to two additional 100 mL doses (to a total dose of 300 mL); each bolus is infused over 10 minutes. An alternative approach, recommended in by European organizations, is to treat with two 150 mL bolus infusions of 3 percent saline, each given over 20 minutes, measuring the serum sodium between infusions [27]. The goal of therapy is to rapidly increase the serum sodium by 4 to 6 mEq/L over a period of a few hours. Raising the serum sodium by 4 to 6 mEq/L should generally alleviate symptoms and prevent herniation [11,12,28-33]. Based upon broad clinical experience, the administration of hypertonic saline is the only rapid way to raise the serum sodium concentration and improve neurologic manifestations and outcomes in patients with severe, symptomatic hyponatremia mild sx 이라도 neurologic sx 이 있으면 3% NaCl 100cc 씩 3번 로딩 할수 있다. 4-6mEq 한꺼번에 급성교정

 

. 3% 식염수를 50-100ml/h 로 쓴다.

. 2시간마다 혈청 전해질 검사

. 최대교정은 12mEq/day 넘지 않도록 한다.

. 라식스 20mg 를 정주하고, 소변량을 체크하여 음성수액평형을 위해 용량을 조절한다.

. 물을 제한하고 2-3일에 걸쳐 완전히 교정한다.

. 3% 는 100cc/h 이상의 속도로 쓰면 절대로 안된다.

. 3대증상이 사라지면 바로 normal saline 으로 치료를 바꾼다.

** 나트륨 이상을 보이는 환자가 저칼륨혈증인 경우는 칼륨보충을 적극적으로 하여야함.

. 3% 치료 부작용 : CPM (central pontine myelinolysis)   - 의식변화, behavioral disturbance, dysarthria, dysphagia, convulsion, pseudobulbar palsy, quadriparesis   - 회복에는 수주일 걸리나 영구장해도 가능함 ㄴ CPM 위험인자 : alcoholism malnutrision, toxin, metabolic imbalance. chronic hypoNa

 

B. HyperNatremia

. 정의 : sodum > 145mEq/L AND serum osmolarity > 295mOsm/L

. 대부분 total body water 의 소실로 발생됨

. 생리적으로 sodum 상승시 갈증이 일어나서 free water 를 먹어 sodium level 을 낮추지만 그 기전이 작동안될경우 hypernatremia 가 생긴다

 

. 증상

증상은 수치 절대치보다는 진행이 빨리되는경우 증상이 생긴다.

shrinking brain -> intracranial hemorrhage

. history taking 물어봐야 할 것 : nausea, vomiting, letharge, weakness, thirst, low water intake, hyper salt intake, polyuria, diabetes, hypercalcemia, hypokalemia, medication

. sign : hypotension, tachycardia, sunken eyes, dry mouth, altered mental state, coma, seizure, shock

. BUN/creatinin ratio > 40 이상일 경우 hyperosmolar dehydration 을 시사한다.

Table 21-6 Causes of Hypernatremia

Inadequate water intake*

Inability to obtain or swallow water

Impaired thirst drive

Increased insensible loss

Excessive sodium

Iatrogenic sodium administration

Sodium bicarbonate

Hypertonic saline

Accidental/deliberate ingestion of large quantities of sodium

Substitution of salt for sugar in infant formula or tube feedings

Salt water ingestion or drowning

Mineralocorticoid or glucocorticoid excess*

Primary aldosteronism

Cushing syndrome

Ectopic adrenocorticotropic hormone production

Peritoneal dialysis

Loss of water in excess of sodium

GI*

Vomiting, diarrhea, intestinal fistula

Renal loss

Central diabetes insipidus

Impaired renal concentrating ability

Osmotic diuresis (multiple causes)*

Hypercalcemia Decreased protein intake Prolonged, excessive water intake Sickle cell disease Multiple myeloma Amyloidosis Sarcoidosis Sjögren syndrome Nephrogenic diabetes insipidus Congenital

Drugs/medications

Alcohol, lithium, phenytoin, propoxyphene, sulfonylureas, amphotericin, colchicine

Skin loss

Burns, sweating

Essential hypernatremia

 

1. hypovolemic hypernatremia

hypotonic solution 의 소실시 hypovolemic hypernatremia 유발가능

예 : 소변, 설사, 열사병, 위액분비, 땀, furosemide 이뇨.

췌액분비, 소장분비는 isotonic solution (Na 농도가 145) 이므로 volume 소실만 있을뿐 hyperNa 는 유발하지 않는다.

 

** isotonic Na = 나트륨농도 154

 

치료 :

. 초반에는 혈역학적으로 안정될때까지 n/s 나 colloid 용액으로 용적 보충이 우선이다.

. 안정화되고나면 h/s 이나 5DW 로 hyperNa 를 교정해준다.(free water를 공급한다.)

 

total body water TBW : 몸무게 X 0.6 TBW손실 (x) = {(Na/140) - 1} X TBW (리터) 5DW 은 (x) 값의 1배 H/S 은 (x) 값의 2배 공급

시간당 0.5 mEq 로 천천히 교정한다. 하루에 12mEq/day 넘게해서는 안된다. 24시간에 10mEq 정도 교정한다고 생각하면 된다.!!!! -> 즉 10만큼 교정하려면 계산된 TBW손실 + insensible water loss(24시간에 0.5-1L) 만큼을 20시간에 걸쳐 교정한다.

치료속도에 대한 고찰 . 6시간 이내의 급성 lethal hypernatremia sodium load인경우 (kg 당 0.75-3.0gram) free water 를 맘껏 주입해도 된다. . 48시간 이내의 hypernatremia 라면 시간당 1mEq 속도로 교정해도 된다. . 48시간 이상의 chronic hypernatremia 라면 시간당 0.5mEq 속도로 교정한다.

 

2. isovolemic hyperNa

Na 는 그대로인데 free water 만 빠져나가는 경우 (요붕증)

. NDI - kidney 가 ADH 에 반응못함

. CDI - 노인(갈증을 못느낌), 뇌손상, 뇌염등으로 인해 ADH 가 생산못함

. 비케토성 고혈당증 - 먼저 n/s 로 용적보충을 하고 그 후에 free water 로 hyperNa 교정을 하고, 인슐린으로 고혈당 교정을 한다.

 

3. hypervolemic hyperNa

iatrogenic 으로 생긴다. 3% NaCl , sodium bicarbonate 사용결과로 생긴다.

치료는 furosemide 로 Na 배출하면서, free water 를 공급해준다.